Linee guida per Acufeni, silenzio parla l’Europa… Tutti i rimedi da adottare

Linee guida per Acufeni
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Linee guida per acufeni secondo gli “esperti” dell’Unione Europea: diagnosi, valutazione e trattamento

Di seguito, l’intero capitolo sui possibili trattamenti da adottare, e le relative raccomandazioni

Capitolo 4 Opzioni di trattamento e percorsi di riferimento

Conoscenza informata
I medici dovrebbero educare i pazienti con acufeni sulle strategie di trattamento.

Per un’ampia presentazione delle informazioni che dovrebbero essere trasmesse, si veda il Cap. 5.

Farmaci
Non vi sono prove dell’efficacia dei trattamenti farmacologici specifici per l’acufene, ma prove di effetti collaterali potenzialmente significativi. La raccomandazione si basa su revisioni sistematiche e studi randomizzati.

È comune che il trattamento dell’acufene acuto viene somministrato in base al trattamento dell’ipoacusia acuta improvvisa. Tuttavia, in entrambi i casi la base di evidenza per il trattamento è scarsa [99]. Pertanto, se l’acufene si verifica in modo acuto senza perdita uditiva, la terapia standard con il cortisone non è raccomandata. Gli attuali fattori psicosomatici possono svolgere un ruolo decisivo [118]. Approcci terapeutici come il trattamento con steroidi intratimpanici non hanno alcun effetto sull’acufene [168]. Qualsiasi aumento della gravità dell’acufene o dell’angoscia nell’acufene cronico non deve essere trattato come acufene di nuova insorgenza. Questo dovrebbe essere considerato e trattato come una fluttuazione dell’acufene cronico.

Per l’acufene cronico, sono state usate o sperimentate molte classi di farmaci, tra cui vari antiaritmici, anticonvulsivi, ansiolitici, antagonisti dei recettori del glutammato, antidepressivi, rilassanti muscolari e altri [45], con pochi benefici rispetto al danno [169]. La revisione Cochrane degli antidepressivi per acufene [100] ha identificato sei RCT (610 pazienti) sull’argomento. Solo uno studio è stato giudicato di alta qualità. Questo studio ha confrontato l’effetto della Paroxetina (un inibitore della ricaptazione della serotonina) con il placebo, non trovando alcuna differenza significativa nell’effetto tra i gruppi. Nessun effetto è stato osservato per il trazadone (antagonista della serotonina e inibitore della ricaptazione) e un piccolo effetto è stato osservato per gli antidepressivi triciclici, ma i revisori hanno concluso che ciò potrebbe essere dovuto a problemi metodologici degli studi. Effetti collaterali sono stati comunemente riportati, tra cui sedazione, disfunzione sessuale e secchezza delle fauci. Tuttavia, gli antidepressivi sono spesso applicati con successo nel trattamento che accompagna la depressione e l’ansia, non per migliorare l’acufene.

Jufas e Wood [131] hanno fornito una revisione sistematica delle benzodiazepine per l’acufene, trovando anche sei studi clinici che hanno esaminato l’uso di diazepam, oxazepam e clonazepam. Ci sono stati risultati contrastanti tra studi e questioni metodologiche che hanno ridotto la fiducia nella stima degli effetti che hanno riportato. Pertanto, hanno concluso che l’uso di benzodiazepina per l’acufene soggettivo non ha una solida base di prove e che questi farmaci devono essere usati con cautela a causa di gravi effetti collaterali.

In generale nessun farmaco può essere raccomandato per il trattamento dell’acufene cronico. Tuttavia, le comorbilità psichiatriche associate all’acufene (ansia, depressione) possono richiedere un trattamento farmacologico. Gli antidepressivi non dovrebbero essere prescritti ai pazienti con acufeni senza la diagnosi di depressione.

Interventi per la perdita dell’udito

Impianti cocleari.
Nonostante il numero relativamente limitato di utilizzatori di impianti cocleari, esistono molti studi sui loro effetti sull’acufene. In una revisione sistematica degli effetti dell’impianto cocleare sull’acufene in pazienti con perdita uditiva bilaterale, sono stati trovati cinque studi che hanno riportato cambiamenti nell’acufene dopo l’impianto [157]. Sulla base dei punteggi del questionario sull’acufene, la revisione ha riscontrato una soppressione totale dell’acufene nel 30-37% dei pazienti, una diminuzione nel 29-72% dei pazienti, nessun cambiamento nello 0-30% dei pazienti e un peggioramento nello 0-25% dei pazienti in tutti gli studi. Naturalmente, gli RCT non sono applicabili in questo contesto. Piccoli studi caso-controllo (3b) hanno dimostrato l’efficacia dell’impianto cocleare in pazienti con sordità unilaterale e acufeni persistenti e fastidiosi. Sono quindi necessari studi più ampi per confermare questi risultati.
Nessuna raccomandazione per (acufene); raccomandazione per (sordità).
L’impianto cocleare è consigliato solo per i pazienti che soddisfano i criteri di candidatura per la perdita uditiva. Raccomandazione per l’acufene sulla base di prove di sicurezza ma di basso livello di efficacia.

Apparecchi acustici.
La perdita dell’udito è una delle più diffuse malattie croniche e cause di disabilità [176]. Le conseguenze della perdita dell’udito nello stato di salute generale delle persone che ne soffrono sono significative. È stato suggerito che la ridotta attività fisica e mentale e l’isolamento sociale secondario causato dalla perdita dell’udito [98] aumentano il rischio di declino/demenza cognitiva [138], malattie mentali [140] e depressione [105, 140]. Sebbene l’acufene sia stato fortemente associato alla perdita uditiva, il grado di perdita uditiva non può prevedere linearmente la gravità dell’acufene. Solo il 50% dei pazienti con ipoacusia soffre di acufene, compresi molti pazienti profondamente sordi [133, 156]. Inoltre, il 10% dei pazienti con acufeni ha un’audiometria tonale normale [161, 162]. Inoltre, l’acufene si verifica in percentuali diverse in gruppi di pazienti con varie cause di perdita uditiva che vanno dal 30% (nell’ototossicità) al 90% (nel trauma acustico). I benefici significativi degli apparecchi acustici per le difficoltà uditive sono stati dimostrati negli RCT [111, 128, 144].

È stato anche suggerito che gli apparecchi acustici riducono la consapevolezza dell’acufene, e quindi lo stress [109], e riducono il guadagno uditivo centrale [152] e l’iperattività omeostatica [177], implicandoli nell’acufene. È stato ipotizzato [109] che l’aumento della larghezza di banda (la gamma di frequenze dei suoni amplificati) può migliorare l’efficacia. Gli apparecchi acustici combinati (inclusi l’amplificazione e il generatore di suono nello stesso dispositivo) sono un’altra opzione per i pazienti che possono beneficiare sia dell’amplificazione che della stimolazione passiva del suono. Hoare et al. [124] hanno incluso un solo RCT [151] che ha trovato gli apparecchi acustici benefici ma ugualmente efficaci per i generatori di suono per l’acufene. Due RCT successivi hanno confrontato apparecchi acustici con apparecchi acustici combinati [116] e apparecchi acustici convenzionali con apparecchi acustici combinati o apparecchi acustici adatti [117] in pazienti con perdita uditiva e acufene. Entrambi gli studi hanno concluso che tutti gli apparecchi acustici offrono un beneficio equivalente per l’acufene. Hesse [119] ha incluso studi di livello di evidenza inferiore nella revisione sistematica, ma ha trovato risultati di studio contraddittori e ha concluso che sono necessari studi prospettici convincenti.

Raccomandazione per
Gli apparecchi acustici sono raccomandati per la gestione della perdita uditiva e dovrebbero essere considerati un’opzione per i pazienti con acufene e ipoacusia. La raccomandazione si basa su prove dell’efficacia e della sicurezza degli apparecchi acustici per la perdita uditiva e l’acufene, e su revisioni sistematiche che prendono in considerazione gli apparecchi acustici per l’acufene.

Gli apparecchi acustici non dovrebbero essere offerti ai pazienti con acufeni senza perdita uditiva. L’acufene potrebbe essere un parametro da considerare nell’applicazione degli apparecchi acustici e nel conseguente processo decisionale pertinente.

Neurostimolazione

Si ipotizza che i trattamenti di neurostimolazione alterino l’infiammazione neurale che genera acufene. Possono essere invasivi o non invasivi e utilizzare stimoli elettromagnetici, elettrici o sonori. Tuttavia, il meccanismo neurale preciso con cui i cambiamenti avvengono sia a livello locale che a livello di rete non è pienamente compreso [123, 158]. Inoltre, con i trattamenti non invasivi, l’area precisa del cervello da stimolare non è nota. I trattamenti non invasivi includono la stimolazione elettrica transcranica, stimolazione del nervo vago (transcutanea), stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) e neuromodulazione coordinata acustica (CR). Trattamenti invasivi includono la stimolazione del nervo vago (dispositivo impiantabile), la stimolazione della superficie corticale, e la stimolazione cerebrale profonda.

Stimolazione elettrica transcranica.
La stimolazione transcranica in corrente continua (tDCS) genera un basso livello di corrente continua (circa 0,5-2 mA) alla corteccia tramite elettrodi sul cuoio capelluto. In tal modo, una certa corrente viene condotta attraverso il cuoio capelluto e alcuni flussi nella corteccia cerebrale dove si ipotizza di aumentare o diminuire l’eccitabilità corticale (a seconda della polarità) nelle regioni cerebrali in cui vengono applicati gli elettrodi. È stato proposto per la prima volta da Fregni et al. [112] come trattamento dell’acufene. La revisione sistematica più recente della tDCS comprendeva 17 studi, ma solo due RCT [166]. Si è concluso che non vi erano prove sufficienti per determinare se la tDCS era efficace per l’acufene. La revisione ha richiesto ulteriori RCTs di tDCS e studi che coinvolgono variazioni al protocollo di stimolazione. Molti RCT di tDCS sono stati successivamente condotti [101, 102, 149, 149, 163, 172], che lo segnalano come sicuro, ma con scarso o nessun effetto sull’acufene.

La stimolazione transcranica a corrente alternata (tACS) comporta l’erogazione di corrente alternata (cambiamenti costanti di polarità) tra gli elettrodi posti sulla pelle sulle regioni corticali di interesse. Si ipotizza di influire sulle sinapsi, che possono influenzare il cambiamento dell’attività corticale oscillatoria. Ci sono pochi studi che indagano il tACS. Uno studio randomizzato ha concluso che non ci sono effetti sull’acufene [172].

Nessuna raccomandazione
Ci sono prove di sicurezza, ma nessuna prova dell’efficacia della stimolazione elettrica transcranica per l’acufene. La raccomandazione si basa su una revisione sistematica e RCT.

Stimolazione del nervo vago.
La stimolazione del nervo vago è un mezzo per stimolare il nucleo colinergico basale, che a sua volta ha dimostrato di indurre cambiamenti sostenuti nell’organizzazione corticale. Con questo meccanismo, la stimolazione del nervo vago, associata a stimoli sonori (per favorire la riorganizzazione della corteccia uditiva), è un trattamento ipotizzato per l’acufene. Studi sperimentali hanno esaminato la sicurezza e l’efficacia della stimolazione del nervo vago, sia diretta (cioè elettrodo impiantato) che transcutanea, associata alla stimolazione acustica dell’acufene [108, 129, 134, 134, 136, 178]. Tyler et al. [171] hanno condotto uno studio pilota prospettico randomizzato in doppio cieco controllato sugli effetti della stimolazione diretta del nervo vago abbinata a toni sull’acufene. Hanno riportato un’alta compliance, effetti avversi lievi e ben tollerati, ma nessuna differenza significativa tra i gruppi di acufene alla fine del periodo di randomizzazione di 6 settimane.

Nessuna raccomandazione
Ci sono prove di sicurezza, ma prove insufficienti che i trattamenti di stimolazione del nervo vago hanno effetti sull’acufene. La raccomandazione si basa sulla mancanza di RCT o di revisione sistematica.

Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva.
La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) utilizza una forte corrente elettrica generata all’interno di una bobina per creare campi magnetici ad oscillazione rapida. Quando viene utilizzata nel trattamento, la bobina è posta accanto alla testa sopra l’area cerebrale di destinazione. Si ipotizza che l’energia dei campi magnetici penetri nel cranio per causare la depolarizzazione dei neuroni corticali superficiali; rTMS per acufene è stato studiato a lungo. La revisione sistematica più recente [165] ha incluso 15 studi e ha concluso su un effetto significativo del trattamento. Tuttavia, è stata rilevata un’elevata variabilità nel disegno dello studio e nei risultati riportati, per cui la revisione ha concluso la necessità di studi su larga scala e studi di replicazione. La sicurezza non è stata riportata in questa revisione. Una revisione Cochrane [143] includeva cinque RCT e ha concluso che (1) c’era un sostegno limitato tra gli studi che la rTMS era benefica, e (2) non c’erano sufficienti informazioni per concludere che fosse sicura a lungo termine.

Raccomandazione contro
Nessuna prova coerente che la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva sia efficace per l’acufene e nessuna prova che sia sicura a lungo termine. La raccomandazione si basa su revisioni sistematiche.

Neuromodulazione con reset coordinato acustico (CR®).
La neuromodulazione Acoustic CR® è una terapia del suono che prevede una sequenza randomizzata di quattro toni “a risistemazione di fase” adeguati all’altezza dominante del tinnito del paziente, che si ipotizza generino una desincronizzazione duratura dei ritmi cerebrali patologici che causano l’acufene. Una revisione sistematica della neuromodulazione acustica CR® comprendeva otto studi [175]. Ha concluso che le prove disponibili indicano che il trattamento è sicuro, ma che non vi sono prove sufficienti della sua efficacia per l’attuazione clinica di questo trattamento. La revisione ha inoltre concluso che il meccanismo di effetto ipotizzato non è stato dimostrato.

Nessuna raccomandazione
La neuromodulazione Acoustic CR® è sicura, ma non ci sono prove di efficacia ad alto livello. La raccomandazione si basa su una revisione sistematica.

Trattamenti di neurostimolazione invasiva.
Forme invasive di trattamento dell’acufene sono altamente sperimentali e la stimolazione del nervo vago con un dispositivo impiantato, stimolazione elettrica cronica del nervo vestibulocochlear, superficie cerebrale (extradurale) impiantati elettrodi, e profondo impianto di stimolatore neurale cerebrale. Che sono mezzi invasivi significa che non sono un’opzione praticabile per un uso diffuso. La ricerca fino ad oggi è limitata ad un piccolo numero di casi e in ciascuno di essi non è pienamente compreso il meccanismo neurale preciso con cui avvengono i cambiamenti a livello locale e di rete (per una revisione completa, vedere Hoare et al., [123]). A tutt’oggi non esistono RCT o revisioni sistematiche.

Nessuna raccomandazione
Non vi sono prove di alto livello per quanto riguarda l’efficacia o la sicurezza dei trattamenti invasivi per l’acufene. La raccomandazione si basa sulla mancanza di RCT o sulla revisione sistematica.

Terapia cognitivo-comportamentale

Fortemente raccomandata
Esistono prove di alto livello per dimostrare l’efficacia e la sicurezza del CBT per l’acufene. La raccomandazione si basa su una revisione sistematica e su un’ulteriore RCT.

Gli approcci di terapia cognitivo-comportamentale condividono la premessa che la sofferenza umana (angoscia psicologica) e i problemi che ne derivano si basano su un’elaborazione dei malfunzionamenti, sulla reattività emotiva e sui meccanismi comportamentali (vedi Appendice E per ulteriori informazioni generali sulla CBT). Gli approcci CBT hanno portato ad una pletora di trattamenti cognitivo-comportamentali basati sull’evidenza per i disturbi mentali e somatici [127]. La terapia cognitivo-comportamentale è una terapia integrativa e pragmatica il cui obiettivo è quello di modificare i comportamenti e le convinzioni disfunzionali per ridurre i sintomi, aumentare il funzionamento nella vita quotidiana e, infine, promuovere il recupero dal disturbo [110]. Esiste spesso una certa confusione sulle differenze tra la terapia cognitiva e la CBT. Poiché la CBT deriva dalla convergenza di due distinte scuole teoriche, la scuola comportamentale radicale (prima ondata) e la scuola cognitiva (seconda ondata), la CBT comporta una diversità di principi e metodi sia cognitivi che comportamentali, e di solito una combinazione di questi viene utilizzata nelle sessioni terapeutiche. Pertanto, sia gli elementi di trattamento cognitivo che comportamentale possono essere trovati nella revisione delle procedure CBT in generale e quindi anche nella ricerca sull’intervento/trattamento dell’acufene.

La teoria cognitivo-comportamentale e il trattamento dell’acufene sono stati applicati nella ricerca sull’acufene per decenni e i risultati dell’efficacia degli approcci CBT per l’acufene hanno dimostrato di variare nella diminuzione della gravità/distorsione dell’acufene, nella paura legata all’acufene, nella disabilità dell’acufene e nei problemi cognitivi legati all’acufene e nel miglioramento del funzionamento della vita quotidiana [13, 120, 126, 126, 139, 141]. Stabilire l’efficacia della CBT nell’assistenza sanitaria e nella ricerca sull’acufene è difficile perché i pazienti riferiscono di soffrire in vari ambiti della vita. Oltre ai problemi generali di funzionamento quotidiano a causa di difficoltà di concentrazione e privazione del sonno, la disperazione, la depressione, la paura e la preoccupazione sono tra i più invalidanti. Esiste ancora un disaccordo su quali settori e risultati relativi agli acufeni da misurare, perché e come [122], e nella letteratura di ricerca non esiste ancora una standardizzazione della selezione dei risultati. Inoltre, spesso gli approcci all’acufene CBT studiati variano in numero di sedute di trattamento, ore trascorse in terapia, formati di gruppo rispetto a quelli individuali, terapie di auto-aiuto basate su Internet o su libri, combinazioni di diversi elementi di trattamento, diagnostica dell’acufene e valutazioni dei risultati.

Da quando è stata pubblicata la più recente revisione Cochrane del CBT per l’acufene [139], è stato pubblicato un nuovo protocollo di revisione Cochrane CBT [22]. Questa revisione includerà RCT più recenti e sarà conforme agli ultimi standard Cochrane.

L’ultima revisione pubblicata degli interventi CBT per l’acufene è stata una panoramica storica e narrativa in cui sono stati inclusi una serie di disegni di studio in aggiunta agli RCT, ma in cui non è stato intrapreso né un rischio di valutazione degli errori, né una meta-analisi condotta [84]. Queste questioni metodologiche rendono più difficile trarre conclusioni sulla forza di qualsiasi effetto terapeutico e sui rischi di distorsione nell’evidenza.

La terapia cognitivo-comportamentale per l’acufene (CBT4T) spesso include una combinazione di diversi elementi (come l’educazione, la consulenza, l’esposizione, la consapevolezza, il rilassamento, la riabilitazione dell’udito). In un’ampia RCT è stato riscontrato che la CBT specializzata per l’acufene ha mostrato significative differenze di gruppo migliori la qualità della vita (d = 0.24), nella diminuzione della gravità dell’acufene (d = 0.43) e della disabilità dell’acufene (d = 0.45), così come nella diminuzione dei sintomi depressivi e ansiosi, se confrontato con la consulenza audiologica generale e la diagnostica [13].

Nonostante le limitazioni di cui sopra e la necessità di essere cauti circa l’esatta efficacia del CBT per l’acufene in generale, attualmente, un CBT4T [13] è l’unico intervento terapeutico-sanitario disponibile per l’acufene supportato da uno studio clinico di alta qualità. Il CBT4T è stato implementato in diversi centri clinici olandesi come opzione terapeutica economicamente vantaggiosa. Inoltre, il CBT4T è generalmente ben accolto dai pazienti ed è potenzialmente un mezzo economico per ridurre la reattività [80]. Il trattamento può essere definito come un approccio multimodale CBT4T step-care in cui si combinano diagnostica audiologica, trattamento e consulenza, nonché elementi di trattamento CBT.

Gli interventi di auto-aiuto per la CBT (basati su Internet o meno) appaiono efficaci nel ridurre il dolore da acufene rispetto alle condizioni di controllo passivo, e meno se confrontati con il trattamento CBT attivo faccia a faccia [147]. Inoltre, la resistenza al trattamento negli studi di auto-aiuto (basati su Internet o meno) negli interventi di CBT è elevata. Tuttavia, la CBT in formato self-help potrebbe essere un’utile alternativa per supportare i pazienti con acufeni che non possono o non vogliono prendere parte ad un trattamento CBT faccia a faccia.

Dove ci sono barriere pragmatiche e/o mancanza di risorse, una fase iniziale del trattamento CBT potrebbe essere eseguita da un professionista competente non psicologico, a condizione che ci sia un supporto appropriato.

Terapia di riqualificazione dell’acufene

Nessuna raccomandazione
Vi sono prove a sostegno della sicurezza, ma poche prove di alto livello per quanto riguarda l’efficacia del TRT. La raccomandazione si basa sulla disponibilità di un RCT e di due revisioni sistematiche.

Un trattamento ampiamente usato è la terapia di riqualificazione dell’acufene (TRT), che si basa sul modello neurofisiologico dell’acufene [37]. La terapia di rieducazione all’acufene è un’implementazione specifica della terapia generale di assuefazione all’acufene, che utilizza la consulenza direttiva per diminuire le reazioni negative evocate dall’acufene e il suono per diminuire la forza del segnale dell’acufene [130]. L’obiettivo principale della TRT è quello di raggiungere l’assuefazione dell’acufene attraverso la riqualificazione del cervello [130, 164]. Ciò significa che, a causa dell’elevato livello di plasticità del sistema nervoso centrale, è possibile ridurre la reattività alla stimolazione ripetuta con stimoli sonori neutri e attraverso la consulenza [164]. In questo processo, il sistema limbico e il sistema nervoso autonomo sono i principali responsabili delle reazioni negative provocate dall’acufene, perché quelle aree vengono attivate quando uno stimolo è associato nella categoria degli stimoli sgradevoli o pericolosi, che si traduce in reazioni di stress, ansia, attacco di panico o perdita di benessere (lotta, fuga o congelamento). Ma l’acufene senza associazione negativa porta all’estinzione di una risposta all’acufene. Pertanto, l’obiettivo della TRT è quello di impedire che l’acufene attivi il sistema limbico e il sistema nervoso automatico -assuefazione della reazione – e quando l’assuefazione della reazione è completamente raggiunta, il paziente non sperimenta una reazione negativa all’acufene evocata. Dopo questo, la corteccia cerebrale, l’assuefazione della percezione, si attiva automaticamente, perché il cervello si abitua a tutti gli stimoli non importanti. Se il paziente raggiunge questa assuefazione della percezione, l’acufene viene bloccato prima che raggiunga il livello di coscienza e il paziente non sente l’acufene [164].

Sulla base di una valutazione medica dell’acufene, i pazienti sono inseriti in una delle cinque categorie generali che guidano il trattamento raccomandato (Tabella 8). Ognuna delle cinque categorie è associata ad una variante specifica del trattamento con TRT, e tutti i pazienti ricevono consulenza e terapia del suono, con differenze sostanziali. La terapia del suono ha un ruolo importante nella TRT. In particolare, la terapia del suono agisce fornendo ai sistemi uditivi segni neutri costanti con generatori di suono, apparecchi acustici o rumore di fondo. Questo riduce il contrasto tra l’attività neurale correlata all’acufene e l’attività di fondo. Inoltre, la terapia del suono interferisce con la rilevazione del segnale dell’acufene e diminuisce il guadagno all’interno delle vie uditive [119, 135, 164].

Consulenza completa, terapia del suono con generatori di suoni posizionati alla soglia

La revisione Cochrane della TRT [153] ha trovato solo uno studio che soddisfaceva i criteri di inclusione, concludendo che lo studio era di bassa qualità e non si possono trarre conclusioni definitive sull’efficacia della TRT. Lo stesso singolo studio è stato incluso anche in una più recente revisione sistematica di CBT e TRT, anche se in questa revisione lo studio è stato valutato di alta qualità [113].

Terapia del suono

Nessuna raccomandazione
Vi sono prove a favore della sicurezza, ma poche prove di alto livello per quanto riguarda l’efficacia della terapia del suono. La raccomandazione si basa su RCT e su una revisione sistematica.

La stimolazione acustica può essere l’approccio più antico volto a migliorare l’acufene. È almeno il più “naturale”, in quanto i pazienti con acufeni possono sperimentare ogni giorno che una fonte acustica esterna può mascherare il loro acufene. Questo approccio semplice ed intuitivo è stato (ed è tuttora) ampiamente utilizzato. È importante sottolineare che questo approccio non è finalizzato a trattare le cause dell’acufene, ma semplicemente ad aiutare a gestire le conseguenze dell’acufene. Viene utilizzato in diversi modi. Altri approcci acustici sono stati sviluppati per interferire con le cause dell’acufene. Per questi metodi, le ipotesi relative ai meccanismi dell’acufene sono critiche. Tutti questi metodi presuppongono che l’acufene risulti da cambiamenti centrali dopo la perdita uditiva che possono essere invertiti da un’adeguata stimolazione acustica.

In generale, la stimolazione acustica ha dimostrato di migliorare modestamente la condizione dell’acufene in diversi studi indipendenti di bassa qualità. Non è chiaro se la stimolazione acustica possa migliorare l’acufene attraverso l’interazione con i meccanismi dell’acufene, attraverso il mascheramento parziale o completo dell’acufene e/o attraverso determinate influenze cognitive (diversione, gestione dello stress, ecc.). L’acufene è un’entità altamente eterogenea e la stimolazione acustica può essere molto utile per alcuni pazienti, mentre per altri è completamente inefficace. Il modello “centrale” dell’acufene presuppone che i cambiamenti centrali dovuti alla deprivazione sensoriale coinvolta nella generazione dell’acufene siano reversibili. Tuttavia, alcuni cambiamenti derivanti dalla deprivazione sensoriale potrebbero essere difficili da invertire, specialmente quando la deprivazione sensoriale è presente da molti anni. Potrebbe non essere possibile compensare completamente gli input deprivati attraverso la stimolazione acustica. Infatti, la coclea (e/o il nervo cocleare) può avere aree non funzionali, chiamate “regioni morte”. La presenza di “regioni morte” impedisce a qualsiasi stimolazione acustica di attivare i centri uditivi all’interno delle corrispondenti aree di proiezione.

Terapia di mascheramento dell’acufene.
Molti studi hanno dimostrato che la terapia di mascheramento dell’acufene (TMT) può fornire un certo sollievo ad alcuni soggetti con acufeni. Tuttavia, solo alcuni degli studi hanno incluso i controlli placebo [126] e i diversi studi non sono sempre confrontabili, in quanto hanno usato questionari e protocolli diversi, con alcuni studi anche utilizzando i propri questionari personalizzati. Henry et al. [115] hanno confrontato l’efficacia della TMT e della TRT, scoprendo che entrambi i metodi hanno portato a miglioramenti autodichiarati nell’acufene, ma che la TRT era superiore alla TMT nel ridurre il disagio correlato all’acufene, specialmente nel gruppo di pazienti per i quali “l’acufene è un problema molto grave”. La maggior parte del miglioramento indotto dalla TMT è stato raggiunto durante i primi 3-6 mesi di trattamento, mentre la TRT ha indotto un miglioramento costante nel corso del trattamento (18 mesi).

Uno studio più recente, tuttavia, ha mostrato che la TMT e la TRT hanno effetti simili sull’acufene quando entrambe sono associate al counselling [170]. Infine, uno studio controllato randomizzato ha mostrato che la TRT (mascheramento + counselling) ha migliorato significativamente l’handicap dell’acufene [151].

Approccio neuromonico.
Il trattamento neuromonico consiste in una stimolazione acustica che combina musica e rumore a banda larga [106, 107, 114]. Lo spettro di questa combinazione è personalizzato per fornire una stimolazione equalizzata sulla gamma di frequenze udibili. Oltre a fornire la stimolazione all’interno della regione sensoriale depressa, la stimolazione acustica è anche progettata per promuovere il rilassamento e il sollievo. Questi effetti sono rafforzati e integrati dalla consulenza. I pazienti sottoposti a trattamento di Neuromonics possono mascherare completamente il loro acufene nelle prime fasi del trattamento per massimizzare il sollievo e il rilassamento (2 mesi). Questa fase iniziale ha anche lo scopo di massimizzare la quantità di stimolazione della regione sensoriale depressa. In una seconda fase (4 mesi), i pazienti sono scoraggiati dal mascherare il loro acufene per facilitare la desensibilizzazione [107]. In un RCT dei produttori, questo metodo è stato riportato per migliorare significativamente l’acufene. Il disegno dello studio comprendeva due gruppi con diversi moduli di intervento di Neuromonics, ma i partecipanti si sono auto-regolati il trattamento prescritto per quello che ritenevano funzionare meglio, in modo tale che l’intervento non era più diverso tra i gruppi e i loro dati sono stati messi in comune. Nel complesso, tuttavia, hanno riportato cambiamenti clinicamente significativi nella gravità dell’acufene a 6 mesi per l’86% dei pazienti di Neuromonics. Pochi studi indipendenti di Neuromonics sono stati condotti. Da notare che Newman e Sandridge [145] hanno confrontato il rapporto costo-efficacia e l’utilità dei generatori acustici di Neuromonics rispetto a quelli auricolari a circa un terzo del costo. Entrambi gli interventi hanno portato ad una riduzione del punteggio di handicap dell’acufene senza alcuna differenza di miglioramento tra i gruppi.

Stimolazione musicale.
Un approccio recente ha studiato gli effetti della musica sull’acufene, scegliendo la larghezza di 1 ottava in corrispondenza dell’intonazione dell’acufene [148, 167]. La musica era intesa a ridurre l’attività corticale correlata all’acufene all’interno della larghezza di 1 ottava, possibilmente attraverso l’aumento dell’inibizione laterale [150]. Dopo 12 mesi di ascolto regolare, questo approccio è stato segnalato per essere in grado di ridurre l’intensità sonora dell’acufene, di circa due punti su una scala di dieci punti (otto soggetti sono stati trattati con questo tipo di musica). Gli autori hanno interpretato questo approccio come un’inversione della “riorganizzazione corticale disadattiva da parte dell’addestramento musicale”.

Stimolazione musicale personalizzata.
È stato suggerito che l’acufene può derivare dai cambiamenti centrali che accompagnano la perdita uditiva [146]. Un’implicazione di questo modello è che una stimolazione acustica appropriata può invertire i cambiamenti centrali dovuti alla perdita uditiva, compresi quelli coinvolti nella generazione dell’acufene. In questo contesto, gli apparecchi acustici possono migliorare la condizione dell’acufene ripristinando gli input sensoriali e invertendo i cambiamenti centrali legati all’acufene a causa della privazione dell’udito. Recentemente, un RCT ha studiato gli effetti del proprio prodotto per invertire i cambiamenti centrali legati all’acufene utilizzando una stimolazione musicale personalizzata [137]. La gravità dell’acufene è stata significativamente ridotta secondo il questionario THQ (del 34%). La gravità dell’acufene stimata dalla TFI, tuttavia, non è stata modificata dal metodo.

La terapia del suono (incluso il mascheramento, la musica, il suono ambientale) può essere utile per il sollievo acuto, ma non è considerata un intervento efficace con risultati a lungo termine.

Terapie dietetiche e alternative

Raccomandazione contro
È dimostrato che le terapie dietetiche e alternative (ad es. Ginkgo biloba, melatonina, zinco o altri integratori alimentari) non hanno una comprovata efficacia e rappresentano un danno potenziale nella gestione dell’acufene. La raccomandazione si basa su RCT e revisioni sistematiche con preoccupazioni metodologiche.

Ginkgo biloba.
Il ginkgo biloba è l’integratore di erbe più comunemente usato per l’acufene. Le ultime due revisioni sistematiche hanno incluso tre RCT sul Ginkgo biloba per l’acufene come scelta primaria [121, 173]. Una revisione Cochrane, pubblicata per la prima volta nel 2004 e più recentemente aggiornata nel 2013, ha concluso che il Ginkgo biloba non era efficace [121]. Una seconda revisione sistematica comprendeva cinque RCT, con la maggior parte degli studi a basso rigore metodologico [173]. I risultati sono stati favorevoli a Ginkgo, ma gli autori hanno dichiarato che non è possibile giungere ad una conclusione definitiva sull’efficacia. Una meta-analisi ha riunito i dati di sei RCT e ha concluso che non c’era alcun beneficio del Ginkgo rispetto al placebo [159]. Il Ginkgo biloba può interagire con altri fluidificanti del sangue per causare gravi emorragie e può peggiorare il rischio di emorragia in pazienti con disturbi della coagulazione [155].

Melatonina.
La melatonina è un ormone secreto dalla ghiandola pineale che è coinvolto nella regolazione del ciclo sonno-veglia. Tre RCT, con un totale di 193 partecipanti, hanno studiato la melatonina per il trattamento dell’acufene, e ognuno di essi ha dimostrato un beneficio con il massimo miglioramento nei pazienti con acufene grave e insonnia [154]. Tuttavia, dato il piccolo numero di pazienti complessivamente studiati e le limitazioni metodologiche, compresa la mancanza di un gruppo placebo nello studio più ampio, questi risultati devono essere interpretati con cautela. Sebbene un altro studio abbia dimostrato un potenziale beneficio per i pazienti con disturbi concomitanti del sonno dovuti all’acufene, questo studio non prevedeva la randomizzazione, la sperimentazione in cieco o il controllo con placebo [142]. Solo uno studio ha riportato possibili effetti avversi della melatonina, tra cui sogni cattivi e fatica [160].

Integratori alimentari.
Tre RCT di zinco come trattamento dell’acufene, con un totale di 205 partecipanti, hanno mostrato risultati incoerenti [97, 103, 104]. È stato suggerito che il beneficio potrebbe essere associato alla sottostante carenza di zinco.

Diversi altri integratori alimentari sono stati utilizzati per l’acufene, compresi i lipoflavonoidi, aglio, omeopatia, medicina tradizionale cinese / coreana a base di erbe, larve di api da miele, e altre varie vitamine e minerali. Non esistono prove dell’efficacia di queste terapie per l’acufene [155].

Nessuna raccomandazione
Ci sono prove di sicurezza, ma poche prove di alto livello per l’efficacia dell’agopuntura. La raccomandazione si basa su una revisione sistematica.

Agopuntura.
Nessuna raccomandazione può essere fatta per quanto riguarda l’effetto dell’agopuntura in pazienti con acufeni persistenti e fastidiosi, sulla base di studi di scarsa qualità, nessun beneficio e danni minimi. Una revisione sistematica nel 2012 sull’agopuntura per il trattamento dell’acufene ha incluso nove RCT, con un totale di 431 partecipanti [132]. Tuttavia, questa revisione sistematica ha evidenziato l’eterogeneità tra i progetti di studio e le loro limitazioni metodologiche utilizzando lo strumento Cochrane per la valutazione del rischio di bias. Le variazioni nel disegno dello studio includevano tipi di intervento di agopuntura, frequenza, intensità e durata delle sessioni di trattamento, selezione di altri gruppi di controllo, variabilità con la sperimentazione in cieco e selezione delle misure di risultato, molte delle quali non sono state convalidate [132]. Gli autori hanno concluso che il piccolo numero di RCT dell’agopuntura per il trattamento dell’acufene, con piccole dimensioni del campione e problemi metodologici, non erano sufficienti per trarre conclusioni sull’efficacia.

4.2 Opzioni e criteri di riferimento, triage e proposta graduale

La Fig. 5 presenta un approccio di cura graduale che fornisce un percorso standard basato sulle esigenze del paziente, comprese le discipline coinvolte, le valutazioni e i trattamenti in ogni fase. Le fasi proposte nel diagramma di flusso si basano sugli studi eseguiti nell’ambito della linea guida attuale e sulle riunioni di consenso tenute all’interno del comitato direttivo. Sono stati presi in considerazione gli ostacoli e i facilitatori di ciascun paese membro del progetto TINNET, con un graduale aumento dell’intensità dell’assistenza a ciascun livello da attuare in base alla politica sanitaria, alle risorse disponibili e al coordinamento sanitario all’interno del paese, regione o stato specifico. I punteggi di cut-off suggeriti per il THI e il TQ sono stati inclusi come esempio. Per altri strumenti sulla gravità dell’acufene, si rimanda al Capitolo 3.

Criteri per la valutazione e il trattamento dell’acufene. Terapia cognitivo comportamentale CBT, THI Tinnitus Handicap Inventario, Questionario TQ Tinnitus Questionario

Un approccio multidisciplinare graduale

Sulla base delle evidenze attualmente descritte, suggeriamo che un approccio basato sulla CBT, sia in gruppo che individualmente, è la scelta maggiormente basata sull’evidenza per alleviare efficacemente i problemi di acufeni. Il trattamento dell’acufene mirato al livello di percezione del suono, come la terapia del suono, incluso l’uso di apparecchi acustici prescritti solo per il sollievo dell’acufene, dispositivi di mascheramento, generatori di suono auricolare, formazione percettiva del suono, o altre tecnologie di generazione del suono, tuttavia, non è stato dimostrato di avere un effetto aggiuntivo sulla consulenza o CBT, o come trattamento autonomo. Tuttavia, l’evidenza indica i meriti della diagnostica audiologica, della consulenza e dell’educazione per ridurre anche la sofferenza da acufeni. Sulla base delle prove attuali, suggeriamo che la migliore strategia di trattamento dell’acufene potrebbe essere basata sulla CBT. La ricerca suggerisce che, accanto alla diagnostica otorinolaringoiatrica/medica, è consigliabile una struttura globale basata sulla CBT nella gestione dell’acufene, dalla diagnostica audiologica (valutazione dell’udito e prescrizione di apparecchi acustici se indicato per aumentare la funzione uditiva), alla diagnostica psicologica e al trattamento dell’acufene, poiché tutti gli studi hanno mostrato benefici da una qualche forma di educazione, informazione e/o consulenza inizialmente per tutti i pazienti, e per i più gravemente compromessi un trattamento CBT più intensivo.

Inoltre, la cura standard dell’acufene potrebbe essere organizzata al meglio in modo multidisciplinare, utilizzando un approccio a tappe [13, 174], aumentando gradualmente l’intensità del trattamento a tappe, in modo che la maggior parte dei pazienti possa essere trattata efficacemente con un processo abbastanza breve (diagnostica e informazione/educazione), e che ulteriori fasi di trattamento possano essere indicate per coloro che soffrono a un livello più grave.

Link all’originale delle Linee guida per Acufeni: https://goo.gl/mZsioS

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